Les troubles de la déglutition chez la personne âgée
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Qu’est-ce qu’un trouble de la déglutition ?
Dans cet article on s’intéressa aux troubles de la déglutition chez la personne âgée. C’est lorsque qu’une personne n’arrive pas à actionner le reflexe de déglutition naturellement, c’est à dire que le reflexe de déglutition ne s’actionne pas ou que la personne ressent un blocage/une gêne lors de l’ingestion des aliments, entre la bouche et l’estomac avec parfois une fausse-route.
Le problème de déglutition : le mécanisme
La déglutition est la fonction qui permet de faire passer la salive, les mucosités nasales et les aliments (solides et liquides) par la voie orale, c’est-à-dire de la bouche vers le pharynx, puis du pharynx vers l’œsophage et l’estomac. C’est un mécanisme complexe, rapide et précis. Avec le vieillissement ou suite à un accident type AVC, ce réflexe peut être altéré : on parle alors de troubles de la déglutition.
- Complexité : presqu’une trentaine de muscles et cinq nerfs interviennent dans ce processus. Et de nombreuses structures anatomiques y participent : les lèvres, la langue, les joues, le voile du palais (la luette)… ainsi que de nombreux organes : la cavité buccale, la pharynx et l’œsophage.
- Rapidité : la déglutition dure à peine une seconde, elle est quasi invisible sauf si on regarde la pomme d’Adam (qui correspond au larynx) monter, puis redescendre à chaque fois que l’on avale.
- Précision : l’anatomie humaine étant « bien faite », les voies respiratoires, nécessaires au passage de l’air, et les voies digestives, impliquées dans la déglutition, se croisent au niveau du pharynx ; elles ont chacune un chemin différent.
La déglutition demande un ensemble de coordinations, dont le but est de protéger les voies aériennes, tout en permettant la propulsion des aliments ou de la salive vers l’œsophage.
Avaler c’est faire participer de nombreuses structures sensorielles et motrices, dans un geste à la fois conscient, volontaire et réflexe. Mais la déglutition ne se limite pas à ce qui se passe dans la bouche, bien au contraire : elle inclut un avant, un pendant et un après.
Le but de la déglutition est que les aliments allient en toute logique de la bouche jusque vers l’estomac. Quand tout se passe bien, cela se fait en toute sécurité, c’est-à-dire sans passer par les voies respiratoires mais en suivant la voie digestive.
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Les trois phases de la déglutition
Le mécanisme de déglutition se déroule en trois grandes phases, qui ont été décrites pour la première fois en 1815 par un médecin, le docteur F.Magendie.
La première phase : la phase orale
Cette phase initiale est totalement consciente et volontaire. On peut la décrire comme une étape de préparation à la déglutition en tant que telle. Elle comprend plusieurs étapes… Tout d’abord, la mise en bouche des aliments et des liquides, ensuite la mastication pour les solides. Une fois dans la bouche, les aliments solides vont subir plusieurs transformations. Ils seront ainsi :
- Mastiqués par les dents, qui jouent un rôle de « broyeur ».
- Malaxés par la langue qui va effectuer un certain nombre de mouvements coordonnés d’avant en arrière, de haut en bas, de droite à gauche, tout en pression et en relâchement…
- Mélangés avec la salive présente dans la bouche.
Le but de préparer ce qu’on appelle le « bolus » : le bolus alimentaire est une sorte de pâte plus ou moins molle, avec des aliments broyés, liés en une masse unique et dont l’intérêt est d’être surtout la plus homogène possible pour être avalée le plus correctement possible. En même temps que les dents se ferment pour assurer le maintien de la mandibule et que la pointe de la langue appuie sur le palais antérieur, le bolus sera enfin poussé vers le fond de la gorge par les contractions de la langue et du palais.
La seconde phase : la phase pharyngée
Cette phase est une étape réflexe, contrairement à la précédente, et elle ne dure pas plus d’une seconde.
Elle commence par la propulsion du bolus (ou bol alimentaire) vers l’arrière, au niveau du pharynx. Le réflexe de déglutition est activé dès que le bol alimentaire est sur la partie postérieure de la langue.
A ce moment-là, il y a une coordination des mouvements de protection des voies aériennes. Toutes les voies aériennes vont être protégées pour que cela ne passe pas par « le mauvais trou ». Cela est rendu possible par la mise en place de trois verrous étanches :
Le premier verrou : le voile du palais (uvule palatine)
Le voile du palais est appelé aussi palais mou. C’est une cloison musculo membraneuse, qui se trouve au bout du palais dur et qui peut bouger et se contracter. Le voile du palais va ainsi fermer les fosses nasales, pour éviter que ce qu’on avale ne puisse ressortir par le nez.
Le second verrou : l’épiglotte
L’épiglotte est une structure en cartilage, qui ressemble à un triangle et qui est relié au larynx. Elle va basculer en arrière, vers le bas, pour protéger la trachée, évitant ainsi que les aliments n’y passent.
Enfin, le troisième et dernier verrou : les cordes vocales
Les cordes vocales, au nombre de deux, sont des petites bandes horizontales, réunies en une de leurs extrémités et formant un V. Tendues dans une partie du larynx appelée glotte, ces organes qui nous permettent d’émettre des sons grâce au passage de l’air expiré par les poumons, qui les fait vibrer.
Durant la phase orale, les cordes vocales étaient en position ouverte. Elles vont maintenant se fermer hermétiquement pour bien protéger la trachée : ainsi, lorsqu’on avale, on est en apnée.
En même temps, le sphincter supérieur situé en haut de l’œsophage (SSO) s’ouvre, pour laisser passer le bol alimentaire. L’œsophage commence au niveau du pharynx (dans la gorge donc) et se termine dans l’estomac. Il possède en haut un sphincter, formé d’un ensemble de fibres en anneau, et qui fonctionne comme une valve s’ouvrant lors de la déglutition, puis se refermant.
La troisième phase : la phase œsophagienne
Durant cette phase, il y aura une reprise de la respiration… avant la préparation de la prochaine bouché solide, ou gorgée (liquide, salivaire…)
C’est une phase entièrement réflexe, dont la durée peut varier (de 8 à 20 secondes pour les aliments solides, de 1 à 2 secondes pour les liquides) et qui ne peut pas être interrompue.
C’est la dernière étape de la déglutition, avec le passage du bol de l’entrée de l’œsophage à l’estomac, par l’intervention de muscles qui se contractent.
Comment faire déglutir une personne âgée : les étapes sensorielles
Les capteurs sensoriels
Nous avons plus de 7000 capteurs (ou papilles gustatives) dans la bouche, qui sont situés pour la plupart sur la face postérieure de la langue. On retrouve également des capteurs à l’intérieur des joues, sur les gencives, sur le palaus ou encore au niveau de la luette. Ces capteurs vont réagir face à un stimulus, c’est à dire à toute information nouvelle dans l’environnement. Ils vont envoyer, l’information à notre cerveau, par le biais de petits bourgeons, et notre cerveau va nous informer à son tour sur ce qu’il a « senti ». Il est cependant difficile de parler d’emplacements très précis, car les goûts, se perçoivent souvent à différents endroits de la langue. De plus, le nombre ou la densité des papilles peut varier d’un endroit à un autre, ou encore d’un individu à un autre. Voilà un aperçu global de nos zones de perception. Cependant, les zones de perception sur la langue ne sont pas définies de manière si stricte ; souvent des récepteurs vont capter deux saveurs, voire plus.
Le rôle des capteurs est de donner de nombreuses et importantes informations dans les domaines suivants :
- Les 4 goûts bien connus (le sucré, le salé, l’acide, l’amer) et moins connu (l’umami).
- Les différentes textures : on saura si ce qu’on a dans la bouche est mou, dur, en morceaux, si c’est sous la forme liquide ou non…
- Les différentes températures : les capteurs nous renseigneront pour identifier si c’est chaud, froid, tiède, ou au contraire glacé…
Ils nous permettent de ressentir tout un ensemble de sensations gustatives et ceci un peu de manière continue.
Parfois, nous ne pouvons pas toujours exprimer ce que nous sentons. Et quand il s’agit d’une saveur un peu inhabituelle pour nous, nous la rapprochons de ce que nous connaissons le mieux. Cela varie d’une personne à une autre, de ce qu’elle aime ou non, ou de ce qu’elle a l’habitude de manger. L’harmonie de toutes ces sensations participe à notre équilibre pour parvenir à une alimentation « plaisir ».
Comment stimuler la déglutition à travers nos 5 sens ?
Le toucher
Ce sens nous fait entrer dans le domaine de la texture, de la consistance, sans oublier la température.
Tous les aliments ont un « toucher », comme le granuleux, le dur/le croquant, le lisse, le fondant, le croustillant… Ainsi, si on touche, on saura si c’est chaud ou froid. Si on soupèse, on saura si c’est lourd ou léger. Et si on tâte, on saura si c’est dur ou mou, doux ou non, si c’est collant…
La vue
Elle représente un sens très important dans l’alimentation. Certes, la vue ne suffit pas pour savoir si l’aliment présenté sera bon ou mauvais. Elle nous dira s’il est appétissant, ou au contraire plutôt repoussant. Notre cerveau a enregistré depuis longtemps une certaine couleur pour des aliments précis. En général, la couleur rouge ou rose sera associée à un aliment sucré, le vert ou le jaune à un aliment acide…
C’est la même chose pour les aliments qui ont une forme spécifique et qui seront présentés avec une forme plutôt atypique. Ainsi couleur, forme, état et aspect sont appréhendés par la vue ! Ce sens crée des attentes, et anticipe les autres sens.
L’ouïe
Ce sens semble éloigné de l’alimentation, et pourtant ! Il est présent à la fois dans l’environnement, et dans la bouche… un pain qui croustille, le bruit de certaines céréales lorsqu’on les croque… Ces bruits sont comme des stimulations qui influent sur notre plaisir de manger. Il n’y a qu’à aussi imaginer comment il est moins agréable de manger dans un environnement très bruyant, qui nous empêche étrangement de mieux percevoir les goûts.
L’odorat
Environ 90% de ce qu’on ressent comme goût est de nature olfactive. Et de multiples odeurs sont en lien avec des souvenirs, bons ou moins bons.
Et bien sûr le goût !
Le goût s’altère avec l’âge. Et pour cause : les cellules sensorielles ont une durée de vie de 10 jours seulement, mais se renouvellent constamment. Cependant, au fil du temps, les cellules se renouvellent plus lentement.
La langue peut faire la différence entre ces saveurs : le sucré, l’acide, le salé et l’amer.
Qui peut faire un bilan ou un dépistage d’une dysphagie ?
Le dépistage d’une dysphagie ou des troubles de la déglutition chez les personnes âgées demande un travail pluridisciplinaire entre de nombreuses et diverses professions médicales et paramédicales. Le rôle des aidants est également primordial pour gérer aux mieux les signes et les conséquences d’éventuelles difficultés de déglutition.
- Le médecin
En cas de troubles de la déglutition chez une personne âgée que ce soit à domicile ou dans un ehpad, il est essentiel de le signaler au médecin même si cela arrive rarement. Celui ci pourra vous conseiller, vous expliquer, vous orienter si besoin vers un autre professionnel, comme un ORL pour éliminer une cause organique.
- L’orthophoniste
Professionnel para médical, il intervient en cabinet libéral comme en Ehpad, hôpital service de rééducation. Si nécessaire, il pourra pratiquer un dépistage approfondie de la déglutition, mettant en évidence la présence ou non d’une dysphagie/presbyphagie. Il a également un rôle à jouer dans la prévention d’éventuels troubles de la déglutition, avec des conseils donnés à la personne âgée et à son entourage proche. Il peut également s’occuper de la rééducation si elle est possible.
- Le diététicien
Egalement professionnel du milieu paramédical, il exerce en institution comme en libéral. Il a tout à fait sa place dans le cadre de la presbyphagie/dysphagie, alliant hygiène alimentaire et état de santé de la personne âgée, respectant le plaisir de manger et la consommation de plats adaptés.
Il met en place des régimes adaptés : en fonction de l’âge, en adaptant les textures, en respectant les apports nécessaire en lipides/minéraux, protéines…
- L’ergothérapeute
Souvent en lien avec l’orthophoniste concernant les troubles de la déglutition. Son rôle est ici d’adapter au mieux le matériel à table, notamment pour des personnes qui ont des difficultés de préhension (verres, couverts, assiettes, récipients…)
- Le kinésithérapeute
par les exercices réalisés, son travail va permettre la prévention de l’encombrement pulmonaire, l’entretien de la fonction respiratoire, la coordination motrice dans la respiration, la mobilisation posturale, el renforcement musculaire… Tout ce qui permet de prévenir au maximum les difficultés liées au vieillissement de la fonction de déglutition.
- Les Aidants
Selon l’Association Française des Aidants, près de 8,3 millions d’entre nous sont des aidants, en soutenant dans leur quotidien un proche, en situation de maladie ou de handicap, quel que soit son âge. L’aidant est la personne qui vient en aide à titre non professionnel, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de son entourage, pour les activités de la vie quotidienne. Les troubles de la déglutition font partie de cette aide et il est essentiel de bien connaitre les éventuels troubles liés à la déglutition, pour mieux les appréhender et guider si besoin la personne concernée.
Autres adaptations pour aider à la déglutition difficile chez la personne âgée : les textures, les liquides
Pour activer le réflexe de déglutition, les soignants en EHPAD travaille sur les textures de aliments (lisses, moulinées, hachées ou mixées) et aussi à l’eau gazeuse ou à de l’eau gélifiée prête à l’emploi ou à reconstituer ainsi que des poudres épaississantes en fonction du stade du trouble de la déglutition du patient.
L’eau gazeuse, en plus si elle est fraiche vient stimuler l’action de déglutition. La taille de la bulle est importante plus elle est grosse, moins il y aura d’effet. Outre le fait d’acheter des bouteilles d’eau gazeuse en plastique, où le stockage et la manutention est parfois lourd pour le personnel des Ehpad.
Avoir recours à une fontaine à eau placée dans les couloirs des chambres et au restaurant, peut faciliter le travail des soignants. Les Fontaines Behring sont dotées d’un système d’une sécurité brevetée permettant d’écarter tout risque bactériologique, et peuvent délivrer à volonté de l’eau plate, fraiche et pétillante.
Source « La presbyphagie : Les troubles de la déglutition chez la personne âgée » Anne Chevillot-Sauger.
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